National Health Security Office (NHSO)
  • แสดงผลพื้นหลังสีดำตัวหนังสือสีขาว 
  • แสดงผลสีแบบปกติ 
  • แสดงผลพื้นหลังสีดำตัวหนังสือสีเหลือง 
  • larger 
  • default 
  • smaller 
  • เปลี่ยนการแสดงผล

    สำหรับผู้พิการ

ประชาสัมพันธ์

สปสช.เล็งปรับระบบเบิกจ่ายเงินส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค ให้ผู้รับบริการยืนยันตัวตนด้วย

 

สปสช.ลั่นปรับระบบเบิกจ่ายเงินชดเชยค่าบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP&P) หลังเกิดเหตุ 18 คลินิกใน กทม.เบิกจ่ายเงินค่าตรวจเบาหวาน- ความดันโลหิต สูงผิดปกติ เตรียมให้มีระบบ Digital Identification ยืนยันตัวตนของผู้รับบริการก่อน เพื่อให้มั่นใจว่าคลินิกให้บริการจริงๆ พร้อมระดมทีม 300 กว่าคนขยายผลตรวจสอบการเบิกจ่ายทั้ง กทม. ตั้งเป้ารู้ผลเดือน ส.ค.นี้

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จัดเวทีเสวนาออนไลน์ เรื่องเปิดมาตรการพิทักษ์ผลประโยชน์ชาติ ... ช็อตต่อช็อต : ตรวจสอบเบิกจ่ายกองทุน ‘บัตรทอง’ เมื่อวันที่ 21 ก.ค. 2563 โดยมี นพ.การุณย์ คุณติรานนท์ รองเลขาธิการ สปสช. และ พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ประธานกลุ่มภารกิจบริหารกองทุน สปสช. ร่วมอภิปราย

นพ.การุณย์ กล่าวถึงกรณีที่มีคลินิกเอกชน 18 แห่งใน กทม. ที่มีการเบิกจ่ายเงินชดเชยค่าบริการผิดปกติเป็นจำนวนเงินกว่า 74 ล้านบาทว่า กล่าวโดยสรุปคือมีกระบวนการตกแต่งข้อมูลเพื่อมาเบิกเงินชดเชยค่าบริการสูงเกินจริง โดยในเดือน ส.ค. 2562 สปสช.เขต 13 กทม. ตรวจพบความผิดปกติว่าคลินิก 18 แห่งที่มีประชากรในการดูแลรวม 1.9 แสนราย แต่มีการเบิกจ่ายเงินชดเชยค่าบริการในส่วนของงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในรายการเกี่ยวกับการตรวจเบาหวาน ความดันโลหิตและไขมันในเลือดสูงถึง 1.8 แสนราย ซึ่งเป็นไปไม่ได้ที่จะมีกลุ่มเสี่ยงมากขนาดนี้ จึงได้รายงานให้คณะอนุกรรมการ สปสช.เขต 13 และในเดือน ต.ค. ทางคณะอนุกรรมการ สปสช.เขต13 มีมติให้ขยายผลการตรวจสอบและระงับการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการแก่คลินิกเหล่านี้ และพิจารณาไม่รับคำอุทธรณ์ เพราะเกรงว่าอาจมีการตกแต่งข้อมูลต่างๆ เพิ่มเติมขึ้นมาในภายหลังได้

นพ.การุณย์ กล่าวอีกว่า นายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ตลอดจน นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการ สปสช. ได้ให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ และมีการตั้งคณะอนุกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงซึ่งมีที่ปรึกษาด้านกฎหมายของ สปสช.เป็นประธาน รวมทั้งมีตัวแทนจากหน่วยงานภายนอก ทั้งจากกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมสอบสวนคดีพิเศษ และที่ปรึกษาของรองนายกรัฐมนตรี ร่วมเป็นกรรมการตรวจสอบและดำเนินการในเรื่องนี้ ซึ่งประธานคณะอนุกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงได้ระบุว่าจะดำเนินการตามกฎหมาย 5 ฉบับ คือ กฎหมายอาญา กฎหมายแพ่ง กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กฎหมายที่เกี่ยวข้องของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับสภาวิชาชีพ ซึ่งความคืบหน้าในขณะนี้นั้นในส่วนของคดีอาญา ทาง สปสช.ได้แจ้งความต่อกองปราบปรามให้ดำเนินคดีกับคลินิกทั้ง 18 แห่งไปเมื่อวันที่ 7 ก.ค. 2563 และจะจัดส่งข้อมูลที่ครบถ้วนสมบูรณ์ต่อกองปราบฯในวันที่ 24.ก.ค.นี้

ในส่วนของกฎหมายแพ่งนั้น ขณะนี้มีการหักเงินคืนจากคลินิกทั้ง 18 แห่งแล้ว 60.77 ล้านบาท โดยมีคลินิก 11 แห่งที่ยังจ่ายคืนไม่ครบ และนอกจากจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืนแล้ว ทางเขต 13 กทม.ยังอยู่ระหว่างประเมินความเสียหายที่เกิดขึ้นกับ สปสช.ว่าเป็นจำนวนเท่าใด และจะฟ้องร้องในคดีแพ่งเพิ่มเติมในส่วนนี้ด้วย ขณะเดียวกันยังได้ส่งข้อมูลไปยังแพทยสภาและกรมสนับสนุนบริการสุขภาพเพื่อขอให้พิจารณาดำเนินการตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องต่อไป เช่น ห้องแล็บที่ให้บริการตรวจผลเลือดแก่คลินิกเหล่านี้ แม้ไม่ได้เป็นคู่สัญญากับ สปสช.โดยตรง แต่ก็อาจเข้าข่ายเป็นผู้สมรู้ร่วมคิด ซึ่งกรมสนับสนุนบริการสุขภาพในฐานะผู้กำกับดูแลก็ยินดีให้ สปสช.เข้าไปร่วมตรวจสอบด้วย หรือในส่วนขององค์กรวิชาชีพ สปสช.ยังได้ส่งข้อมูลให้แพทยสภาไปเมื่อวันที่ 10 ก.ค. 2563 เพื่อพิจารณาดำเนินการอีกด้วย

นพ.การุณย์ กล่าวอีกว่า ประธานคณะอนุกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงยังระบุด้วยว่าการดำเนินการจะมี 3 ส่วนคือนอกจากตัวคลินิกและห้องแล็บแล้ว ยังจะตรวจสอบเจ้าหน้าที่ สปสช. ด้วยว่ามีส่วนรู้เห็นเป็นใจหรือไม่ ซึ่ง สปสช.ก็จะให้การสนับสนุนการตรวจสอบอย่างเต็มที่เพราะ สปสช.ถูกกล่าวหาว่ามีส่วนรู้เห็นและต้องการทำให้เกิดความโปร่งใสเช่นกัน

"ถ้าเราบอกว่าไม่มีเจ้าหน้าที่เข้าไปรู้เห็น มันเป็นแค่คำพูดเฉยๆ ดังนั้นให้ดีที่สุดคือให้คณะอนุกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงดำเนินการตรวจสอบเราด้วยเพื่อแสดงว่าเราไม่ได้มีส่วนรู้เห็น" นพ.การุณย์ กล่าว

สำหรับแนวทางการป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาเช่นนี้อีกในอนาคต นพ.การุณย์ กล่าวว่า ใน กทม.มีรูปแบบการจ่ายแบบจ่ายตามรายการ ซึ่งข้อดีคือทำให้เกิดการให้บริการจริง แต่ข้อเสียคือมีข้อมูลที่ต้องบันทึกลงในระบบน้อย ทำให้เกิดช่องโหว่จนเกิดเหตุการณ์ดังกล่าว การปิดช่องโหว่ในส่วนนี้ ทาง สปสช.ได้ให้บริษัทที่ปรึกษาเข้ามาวิเคราะห์กระบวนการทั้งการจัดสรรงบประมาณและการตรวจสอบติดตาม ในเบื้องต้นจะมีการเพิ่มในเรื่อง Digital Identification ให้มีการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการว่าได้รับบริการจากคลินิกจริง เช่น อาจจะให้เสียบบัตรสมาร์ทการ์ด หรือ อาจพิสูจน์ตัวตนออนไลน์ ให้ผู้รับบริการขอรหัสการบริการจาก สปสช. ก่อนเพื่อยืนยันตัวเอง แต่ทั้งนี้ขั้นตอนที่เพิ่มขึ้นมาจะต้องไม่ยุ่งยากจนกลายเป็นการกีดกันประชาชนไม่ให้เข้าถึงบริการด้วย

นอกจากนี้ ในกรณีที่มีการเบิกจ่ายในรายการที่มีค่าใช้จ่ายสูง จะมีกระบวนการ pre-authorization และ pre-audit รวมทั้งจะนำระบบ AI เข้ามาช่วยในการตรวจสอบ โดยเพิ่มเงื่อนไขให้ระบบเรียนรู้ เช่น สถานพยาบาลแต่ละแห่งมีศักยภาพเท่าไหร่ ให้บริการอะไรได้บ้าง ศักยภาพการบริการควรเป็นเท่าใด อาทิ การส่งตรวจเลือดในห้องแล็บ จะส่งวันละเป็นหมื่นเคสคงเป็นไปไม่ได้ ถ้าทำได้ก็ต้องตอบให้ได้ว่าเอาศักยภาพมาจากไหน เอาเจ้าหน้าที่เจาะเลือดมาจากไหน เป็นต้น

ขณะเดียวกัน ทิศทางการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการในส่วนของการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในต่างจังหวัดซึ่งจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวก็จะเปลี่ยนมาจ่ายตามรายการที่ให้บริการมากขึ้น เพราะการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวมีข้อด้อยตรงที่หน่วยบริการบันทึกข้อมูลการให้บริการเข้ามาน้อย ทำให้ สปสช.ไม่ทราบว่าให้บริการไปแล้วไม่ได้บันทึกข้อมูลหรือไม่ รวมทั้งการบันทึกข้อมูลเข้ามาน้อยยังส่งผลต่อการจัดทำคำของบประมาณในอนาคตอีกด้วย ดังนั้นทิศทางการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการในส่วนของการส่งเสริมสุขภาพจะจ่ายตามรายการที่ให้บริการมากขึ้น โดยในปี 2562 ได้เริ่มที่ 8 รายการ และขยายมากขึ้นเรื่อยๆ ในปีต่อไป

ด้าน พญ.กฤติยา กล่าวว่า โดยปกติแล้วในระบบการเบิกจ่ายมักมีความผิดพลาดเกิดขึ้นอยู่เสมอ ทั้งการเบิกจ่ายเกินและต้องเรียกเงินคืน หรือเบิกจ่ายมาน้อยเกินไปจนต้องจ่ายเงินเพิ่มให้ แต่ทั้งหมดเป็นความผิดพลาดที่เกิดขึ้นโดยไม่เจตนา แต่กรณีที่เกิดขึ้นครั้งนี้เป็นการกระทำโดยเจตนา ดังนั้นนอกจากคลินิกทั้ง 18 แห่ง ทาง สปสช.ยังขยายผลการตรวจสอบคลินิกอื่นๆ ใน กทม.ด้วยเพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน โดยมีการระดมเจ้าหน้าที่มาจากเขตต่างๆ กว่า 300 คน มาตรวจสอบเวชระเบียนหรือบันทึกการรักษาต่างๆ ว่าตรงตามที่รายงานเข้ามาในระบบหรือไม่ โดยตั้งเป้าว่าในเดือน ส.ค. 2563 ควรจะต้องมีข้อมูลการตรวจสอบออกมา ขณะเดียวกัน เจ้าหน้าที่จากเขตต่างๆ ก็จะมาร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากกรณีดังกล่าวและนำองค์ความรู้กลับไปปรับใช้กับพื้นที่ตัวเองในอนาคตด้วย

นอกจากนี้ สปสช.ยังทำเรื่องการจัดเกรดหน่วยบริการ โดยแบ่งเป็นสีเขียว เหลือง แดง ในส่วนของสีแดงหมายถึงหน่วยบริการที่พบว่ามีการเบิกจ่ายผิดพลาดบ่อยครั้ง สปสช.จะมีการตรวจสอบให้มากขึ้น ส่วนสีเขียวหมายถึงหน่วยบริการที่ไม่ค่อยมีข้อผิดพลาดในการเบิกจ่ายเงิน ก็จะสุ่มตรวจประมาณ 5% ของรายการเบิกจ่ายทั้งหมด เป็นต้น รวมทั้งนำระบบ AI เข้ามาเรียนรู้เงื่อนไขต่างๆ เพื่อให้การตรวจสอบมีประสิทธิภาพมากขึ้น

 

/////////////21 กรกฎาคม 2563